Hernias de la Pared Abdominal

Dr. Oscar Olivares Ontiveros

Cirujano General
2017-03-12

Llevar a cabo una hernioplastia inguinal simple o una complicada hernia incisional, no sólo se trata de una sutura común y corriente en el cuerpo.

Es del conocimiento común entre los cirujanos, que para evaluar rápidamente la habilidad mental y técnica de un colega sólo hay que hablarle de las hernias y al mismo tiempo observar al cirujano mientras repara una hernia inguinal. Llevar a cabo una hernioplastia inguinal simple o una complicada hernia incisional, no sólo se trata de una sutura común y corriente en el cuerpo. Las operaciones modernas de hernia de hoy en día requieren del cirujano un total entendimiento de la anatomía funcional y de la fisiopatología de la pared abdominal, la región inguinal y femoral. Más importante aún, el herniólogo deberá estar familiarizado con el manejo de los materiales protésicos y deberá saber cómo reconocer y tratar cualquier tipo de complicaciones, como lo sería una infección relacionada con la malla o una neuralgia inducida aparentemente por el uso de estos materiales.

La recurrencia de la hernia inguinal en manos del cirujano convencional en cualquier país del mundo es de 30%. La incidencia de hernia incisional luego de cualquier laparotomía va de 13 a 30% y la recurrencia de un cierre suturado (sin colocar prótesis) de dicha hernia postoperatoria es de hasta 50%. Si consideramos el número de laparotomías realizadas diariamente en cualquier hospital general y si tomamos en cuenta que al menos 1 de cada 10 varones padecerá una hernia inguinal en su vida, entonces no daremos cuenta de dos hechos indiscutibles: primero, los cirujanos generales no somos tan exitosos manejando las hernias como otras patologías comunes en nuestra práctica quirúrgica; segundo , las hernias de la pared abdominal son un verdadero problema de salud pública.

Dos de los cambios más significativos en la cirugía general en las últimas tres décadas están representados por el advenimiento de la cirugía laparoscópica y por la creación de nuevas técnicas quirúrgicas en el manejo de las hernias de la pared abdominal. La hernia inguinal representa la segunda causa de cirugía en los servicios de cirugía general y la plastia de la hernia incisional ocupa la séptima.

Si se toma en cuenta que el 15% de la población padecerá de alguna hernia en el transcurso de su vida, se comprenderá que es de vital importancia reducir los índices de recurrencia al incorporar en la práctica de la cirugía los nuevos métodos de reparación herniaria que les permitan a los cirujanos obtener mejores resultados, a las instituciones de salud disminuir los costos derivados, de reoperaciones por recidivas y al paciente obtener una satisfacción total en el servicio que se le ofrecen. Antes de la llegada de las prótesis para reparar las hernias abdominales, los procedimientos quirúrgicos para reparar hernias de pared consistían en efectuar cierres directos, a excepción de las umbilicales, donde se llevaba a cabo el procedimiento de Mayo, lo cual se efectúa con menor frecuencia, debido al alto índice de recidiva.

Los cirujanos generales señalan índices mundiales de recurrencia mediante técnicas con tensión de 15 a 20% de hernias inguinales primarias y entre 25 y 30% en cirugías de recidivas de hernias inguinales. Con el procedimiento de Mayo el índice de recidiva es de 40 a 50%. Dichas técnicas se basan en el mismo principio: el cierre del defecto herniario mediante los tejidos autólogos circundantes al anillo herniario del paciente por medio de suturas, para crear una zona de tensión.

El problema de las recurrencias al utilizar técnicas tensionantes es la gran tracción que se ejerce en los tejidos para ocluir el defecto herniario con tejido circundante, sea muscular, aponeurótico o tejido cicatricial, con suturas que deben ser anudadas con fuerza excesiva, esto produce, además de la tensión obvia de los tejidos, isquemia y necrosis en ellos. A partir del momento en que el paciente inicia la movilización y deambulación después de la cirugía comienzan a gestarse las recurrencias, ya que los tejidos traccionados e hipóxicos tienden a desgarrarse y a dejar descubierto el defecto herniario. Los buenos resultados de estas reparaciones dependían de la resistencia de las suturas aplicadas, así como de que los tejidos del paciente fueran de buena calidad y sin deficiencias de colagena.

En la actualidad estas técnicas se conocen como tensionantes o técnicas con tensión. Por lo tanto, su manejo no debe ser confiado únicamente a los propios tejidos del paciente, sino que deben reforzarse con algún material que supla la deficiencia de ellos. Los pacientes con hernia deben ser considerados como enfermos crónicos, en especial los que presentan hernias incisionales. Como no es conveniente utilizar tejidos del paciente para ocluir y reforzar los defectos herniarios, es necesario contar con un tejido o material especial que haga esta función. El material protésico, o malla, suple los tejidos deficientes del paciente. Siempre que se hable de Hernioplastias sin tensión se dará por hecho el uso de este tipo de material.

Una malla debe tener ciertas características especiales, como la de poder integrarse a los tejidos del paciente. La permanencia de esta malla debe ser constante y no debe absorberse y fragmentarse. Las malas experiencias que se tuvieron en el pasado con el uso de mallas fueron ocasionadas por el uso de materiales que no tenían la propiedad de integración a los tejidos y por el desconocimiento de la técnica adecuada de manejo y fijación. En lo referente a los cirujanos que efectúan procedimientos de plastias herniarias exclusivamente, los índices de recurrencia fluctúan entre 1 a 2% y complicaciones tempranas de 1.6%.

El objetivo de los cirujanos interesados en la cirugía de las hernias y con conocimiento y experiencia en el uso de técnicas sin tensión debe ser el de convertirse en guías del resto de los cirujanos, adiestrándolos adecuadamente en los materiales protésicos, así como en la individualización de las técnicas de acuerdo con las características de cada paciente. Una vez que los cirujanos escépticos ejecutan estas técnicas, un gran porcentaje de ellos continúan llevándolas a cabo.

Es importante tomar en cuenta la frase que indica el Dr. Parviz Amid a este respecto: “En la actualidad hay suficiente evidencia bioquímica de alteración de los tejidos en la génesis de las hernias. El uso de estos tejidos defectuosos, especialmente en plastias con tensión, es una violación a los más básicos principios de la cirugía”.

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